 Come
si curano Nell’ultimo decennio ci sono stati
importanti sviluppi nella conoscenza degli acufeni. In termini
generali essi hanno favorito l’elaborazione di teorie
clinicamente utili sulle cause dell’acufene, sulla disabilità
associata a questo disturbo e sulle conseguenti modalità
di trattamento. Il “modello neurofisiologico”
dell’acufene elaborato dal prof. P. Jastreboff dell’Emory
University di Atlanta USA, rappresenta la sintesi di tali
conoscenze.
Ovviamente la strada da percorrere non è semplice ma
se ci si rivolge ad un Centro specializzato dell’udito,
la strada può risultare meno faticosa.
È infatti opportuno che il Centro abbia un approccio
terapeutico multidisciplinare con il medico Otorinolaringoiatra,
l’Audiometrista, l’Audioprotesista e la Logopedista
indispensabili per effettuare il giusto inquadramento del
paziente. Tutto questo per assegnare un trattamento abilitativo-riabilitativo
di successo per ogni singolo paziente. Il nostro obiettivo
è migliorare la qualità di vita che in molti
pazienti, purtroppo, è davvero compromessa.
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Modello
neurofisiologico dell’acufene.
Ciò che succede quindi, in molti casi
di acufene irritante, è che si innesca una risposta
condizionata (reazione) alla percezione dell’acufene
(il suono evocato dall’attività elettrica di
sottofondo delle cellule nervose uditive). Appena si innesca
questa risposta condizionata nella parte subcosciente del
cervello, tutto quello che tu pensi riguardo all’acufene
in ogni momento (o quello che tu non pensi), è irrilevante
rispetto alla reazione prodotta. È proprio la reazione
all’acufene ad essere importante nell’instaurarsi
del disturbo creato da esso stesso. Cioè l’instaurarsi
dell’angoscia è proprio determinata dalla reazione
all’acufene e quindi dall’insieme dei sentimenti
spiacevoli (sistema limbico) e di aumento della tensione (sistema
nervoso autonomo) ogni qual volta che si ha la percezione
dell’acufene. Questo meccanismo viene graficamente illustrato
dal modello neurofisiologico di Jastreboff.
La fonte dell’acufene potrebbe essere
una attività elettrica neuronale nel sistema uditivo.
I filtri subcoscienti di detezione si sintonizzano su questa
attività sulla base del suo significato (in questo
caso negativo). Si innesca quindi una risposta condizionata
(sotto la linea tratteggiata). Il disturbo dato dall’acufene
è dato unicamente dalla stimolazione del sistema libico
e del sistema nervoso autonomo che sono fuori dal sistema
uditivo. Nell’acufene persistente l’attività
di questi due sistemi continua fino al momento in cui la risposta
condizionata non viene riallenata o riappresa (Retraining).
Per una parte significativa della popolazione
di pazienti affetti da acufene, le valutazioni fisiologiche
o psichiatriche sono normali, prima dell’insorgere dell’acufene.
Quindi per la maggioranza dei pazienti i sistemi nervosi uditivo,
limbico e autonomo funzionano correttamente. L’acufene
come problema si verifica dall’attivazione impropria
dei sistemi nervosi limbico e autonomo rispetto all’attività
dei neuroni correlata all’acufene, che ha origine nel
sistema uditivo.
Capire i principi che regolano l’abituarsi
a reagire a uno stimolo, e l’abituarsi alla sua percezione,
è un punto importante. L’abituarsi alla reazione
e alla percezione è un processo naturale. È
una caratteristica cruciale della funzione del cervello necessaria,
dovuta alla nostra incapacità di eseguire due compiti
che richiedono contemporaneamente la nostra completa attenzione.
Se veniamo costretti a controllare tutti gli stimoli sensoriali
in ingresso, non saremmo in grado di espletare alcun compito.
Per risolvere questo problema, il sistema nervoso centrale
evidenzia e suddivide in categorie tutti gli stimoli a un
livello subconscio. Se lo stimolo è nuovo e sconosciuto,
viene passato ad un livello corticale più alto, dove
viene percepito e valutato. Tuttavia, nel caso di uno stimolo
al quale siamo già stati esposti, lo stimolo viene
paragonato con schemi archiviati nella nostra memoria. Se
lo stimolo è stato classificato come non importante
e non richiede azione, viene bloccato al livello subconscio
del percorso uditivo, non produce reazione alcuna né
raggiunge il livello di consapevolezza. La reazione a questo
stimolo e la sua percezione è diventata abitudine.
Nella vita di ogni giorno, ci abituiamo alla maggior parte
degli stimoli che ci circondano.
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Tinnitus
Retraining Therapy (TRT) - Terapia Riabilitativa del tinnitus.
Il trattamento finalizzato ad indurre l'abitudine
è un approcio che si basa su un modello neurofisiologico
dell'acufene ed è comunemente chiamato Terapia Riabilitativa
per Acufeni, TRT (Tinnitus Retraining Therapy) messa a punto
intorno alla metà degli anni '80 dal prof. P. Jastreboff.
L'obiettivo clinico della TRT è rimuovere la percezione
dell'acufene dalla coscienza del paziente, per iniziare e
facilitare il processo di abitudine. L'abitudine può
avvenire solo con stimoli che non hanno forti associazioni
negative (la paura preclude l'abitudine). Quando le associazioni
negative vengono rimosse e l'acufene acquisisce un significato
neutro, l'abitudine si instaura automaticamente facilitata
da suoni ambientali. Le fasi che inducono l'abitudine sono
il "counseling riabilitativo" che consiste in una
seduta di apprendimento dei meccanismi neurofisiologici della
TRT e la "terapia del suono", che si effettua con
diversi dispositivi sonori che hanno lo scopo di riprogrammare
passivamente le reti neuronali della vie acustiche implicate
nell'amplificazione dell'acufene. L'esito finale del trattamento
è che l'acufene smette di avere un impatto negativo
sulla vita del paziente.
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Generatori
di rumore bianco.
I risultati della TRT hanno dimostrato che
il mezzo più efficace per la riprogrammazione passiva
include l’uso di generatori di rumore. Il generatore
di rumore produce rumore bianco che copre l’intera banda
delle frequenze udibili alla stessa intensità. L’apparecchio
non deve ostruire il condotto uditivo per permettere un udito
normale. L’applicazione completamente aperta è
migliore.
I generatori di rumore sono applicati, equilibrati e controllati
da abilitati esperti in protesi acustiche e acufeni.
I generatori di suono conseguono tre
obiettivi:
1. Ridurre la differenza tra il segnale
dell’acufene e l’attività neuronale casuale
di fondo e perciò rendere più difficile per
il cervello individuare il segnale dell’acufene;
2. Reimpostare le reti neuronali che sono
implicate nell’individuazione del segnale dell’acufene
fino al punto da bloccare il segnale; il mascheramento previene
questa nuova impostazione poiché il cervello non
può imparare ad ignorare qualcosa che non riesce
a distinguere;
3. Diminuire il miglioramento all’interno
del sistema acustico
Cosa succede quando
i pazienti rimangono per un po’ in una stanza silenziosa?
-
Il miglioramento del sistema acustico
aumenta rafforzando il segnale dell’acufene;
-
Tutti i nostri sensi reagiscono non
al valore assoluto di uno stimolo, ma alla differenza
tra stimolo e rumore di fondo;
-
Di conseguenza pazienti sono più
coscienti dell’acufene.
Il rumore che il dispositivo emette è
così regolare che non provoca disturbi o molestia.
È completamente neutro per cui non attira l’attenzione
del cervello. Usare una stimolazione simmetrica o ricercare
la simmetria dell’imput del segnale acustico quando
possibile. Il mascheramento dell’acufene è controproduttivo
poiché l’acufene (segnale a cui si deve abituarsi)
non viene più percepito, impedendo così di indurre
l’abitudine.
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Evitare
il silenzio!
Gli apparecchi tecnologici, come i generatori
di rumore e gli apparecchi acustici, hanno lo scopo di aiutare
ad evitare il silenzio. E' normale per i sofferenti di acufene
e iperacusia proteggere le loro orecchie e ricercare circostanze
silenziose. La riprogrammazione comunque, richiede l'opposto,
gli orecchi devono essere esposti continuamente all'intera
banda delle frequenze udibili. Evitare il silenzio non significa
sopportare i rumori intensi. E' fondamentale avere un ambiente
arricchito di suoni, oltre a quelli prodotti dai vari dispositivi.
Evitare nel modo più assoluto l'utilizzo di tappi che
rafforzano la sensibilità delle vie acustiche e di
conseguenza l'acufene e l'iperacusia.
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Stadio
finale della terapia.
Lo stadio finale di questo processo è
quello in cui lo stimolo non è più percepito
e i neuroni della corteccia cerebrale ignorano tale segnale.
La TRT permette di raggiungere questo obiettivo. Il processo
di adattamento richiede tempi relativamente lunghi durante
il quale l’acufene diventa gradualmente meno fastidioso.
Nelle fasi successive del processo l’acufene scompare
per lunghi periodi o diventa un elemento naturale del sottofondo
sonoro quotidiano.
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Perdita
uditiva e acufene.
Comprensibilmente, la presenza di un difetto uditivo
provoca anche una maggiore difficoltà di sopportazione
dell’acufene. L’acufene ricorda costantemente
ai malati il loro difetto uditivo e le sue conseguenze e rafforza
il timore che il loro udito potrebbe ulteriormente peggiorare
(spesso si considera erroneamente l’acufene come la
causa della perdita uditiva). L’acufene è particolarmente
angosciante per coloro che hanno una forte perdita dell’udito,
che possono udire solo il loro tinnitus e non i suoni provenienti
dall’esterno. Ma in questi casi, un buon programma di
riabilitazione permette ai malati di affrontare il loro acufene.
“Sforzarsi per sentire” aumenta
l’amplificazione dei segnali sonori nella parte subcosciente
del cervello, e aumenta le possibilità che il segnale
acufene venga colto. Ecco perché è così
importante correggere ogni perdita uditiva significativa con
una appropriata protesi acustica, come parte integrante di
tutto il trattamento dell’acufene. Comunque una protesizzazione
inefficace e non idonea condotta da persone non esperte nel
campo acufeni può creare un peggioramento della sintomatologia,
evenienza che capita spesso nella nostra esperienza.
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Aspetti
positivi e negativi della TRT.
Aspetti positivi:
- nessun effetto collaterale
- non crea danni
- possono essere trattati sia l'acufene sia l'iperacusia
- tutti i pazienti vi si adattano
- efficacia oltre l'85%
- usata solamente per un tempo limitato
- altamente efficace per l'iperacusia
- rimuove il fastidio e la percezione dell'acufene
- non richiede visite frequenti
- non interferisce con l'udito
- nel 20% dei casi consente un blocco totale temporaneo
della percezione dell'acufene
- è basata su un modello scientifico
Aspetti negativi:
- sono necessari dai 12 ai 18 mesi per completare la TRT
- il personale addetto deve essere altamente formato in
modo completo
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